Psicoterapia Breve Strategica: Breve cronistoria della ricerca-intervento

 

Le verità vere sono quelle che si possono inventare

Karl Kraus

 

 

Nell’anno 1983, in una usuale giornata di lavoro si rivolse a me un signore proveniente da un paese vicino ad Arezzo, il quale presentava un quadro disperato di paure ed ossessioni che lo perseguitavano da anni. Egli trasformava ogni minima alterazione delle sensazioni corporee come i chiaro segno di aver contratto chissà quale «male oscuro». Non usciva di casa se non accompagnato per paura di sentirsi male.

Qualunque cosa leggesse o sentisse alla TV, relativa a malattie o contaminazioni di vario tipo, era da lui assunta come propria, fatto che lo precipitava in una angosciosa situazione di panico. La persona era arrivata da me dopo essere stata curata per anni con terapie farmacologiche, psicanalisi e dopo aver tentato vie magiche tramite stregoni, veggenti e qualche religioso.

Chiesi alla persona perché, dopo aver tentato così tante cure, si fosse rivolto a me, così giovane e inesperto e dichiarai che avrei potuto fare proprio poco per lui essendo il problema molto complicato e considerata la mia scarsa esperienza. Il nostro primo colloquio, nel quale egli mi narrò tutte le sue disgrazie ed io ripetutamente dichiarai la sua scarsa probabilità di guarigione e soprattutto la mia completa disillusione rispetto a ciò che io avrei potuto fare per il suo caso, si svolse interamente in una atmosfera di pessimismo e scoraggiamento.

Rividi la persona dopo una settimana e mi trovai di fronte ad una persona completamente cambiata. Sorridente e sereno, mi dichiarò di non avere più avuto, da qualche giorno, quei grossi problemi e di sentirsi più che mai voglioso di ricostruirsi una nuova vita sulla base del suo nuovo stato di salute e di carica psicologica. Sorpreso più di lui di tale cambiamento cercai di capire come ciò potesse essere accaduto e mi feci raccontare che cosa gli era successo durante la settimana.

Uscito dal mio studio, il paziente si sentiva profondamente depresso, scoraggiato e con la voglia di farla finita, del resto, nel passato, aveva tentato varie volte il suicidio. Nei giorni successivi, poi, tali pensieri di suicidio erano progressivamente aumentati. Egli riferì che, per due o tre giorni, aveva pensato a come sarebbe stata la sua vita senza speranza di guarigione dai suoi disturbi e che sull’onda di tale disperazione aveva pensato attivamente a come farsi fuori.

Scartate tutte le strategie già tentate (avvelenamento farmacologico, cercare un incidente automobilistico) pensò, forse perché vicino a casa sua c’era la ferrovia, di gettarsi sotto al treno. Così, secondo le sue testuali parole, quando il sole stava per scomparire all’orizzonte, si sdraiò sulle rotaie della ferrovia, pensando a tutte le cose brutte del mondo, in attesa del «liberatorio» passaggio del treno. Ma, stranamente, in quel momento vedeva solo le possibili cose belle dell’esistere. Insomma, mentre era lì che attendeva il treno, cominciava ad avere un’idea positiva dell’esistenza; al punto tale che entrò in una forma di profondo rilassamento e si abbandonò a tutte queste immagini mentali relative ad una possibile esistenza felice, libera dai terribili sintomi.

Ad un tratto il rumore del treno in arrivo lo risvegliò da quel piacevole stato. Egli per un attimo si sorprese quasi di essere lì e, con un guizzo, saltò fuori dalle rotaie prima che il treno lo raggiungesse. Era tornato alla realtà. Si rese conto che era lì ad aspettare di suicidarsi e come per incanto vedeva ora le cose in maniera nuova, si sentiva un’altra persona che non aveva più alcuna intenzione di morire. Da allora le paure nella sua mente sparirono come per magia, e cominciò ad uscire cercando i vecchi amici abbandonati per l’isolamento dovuto alla malattia. Non si sentiva più quegli spaventosi sintomi addosso. Aveva una grande voglia di vivere e cominciò a cercare anche un lavoro, attività che aveva abbandonato sempre a causa dei suoi disturbi.

Continuai a vedere la persona per qualche mese, assistendo ad una sua graduale progressiva evoluzione verso una vita libera dalle paure e dalle ossessioni di allora in merito alla terapia, in quanto appariva impensabile, alla luce delle tradizionali concezioni della psicoterapia, che potesse essere avvenuta una così repentina e rapida guarigione. Questa esperienza in men funzionò come una sorta di «illuminazione».

Mi tornarono alla mente le letture di Erickson, eseguite tempo addietro e ritenute allora resoconti di «sciamanerie» e non certo rigorose terapie. L’idea che si formò e prese vigore nella mia mente fu che sarebbe stato fantastico riuscire a provocare deliberatamente, attraverso interventi sistematicamente costruiti, cambiamenti repentini come quello avvenuto casualmente. In pratica, cominciai a pensare che quello che mi sarebbe piaciuto davvero fare era studiare la possibilità di intervenire nelle cosiddette psicopatologie in modo tale da provocare, come per magia, rapidi ed effettivi cambiamenti.

Con tali idee in testa andai a rileggere attentamente le opere di Erickson e trovai che i suoi metodi, i quali potevano apparire, ad una prima lettura diffidente, come qualcosa di poco sistematico, possedevano invece delle costruzioni strategiche raffinate e delle strutture tattiche decisamente sistematiche. Tali raffinatezza strategica e sistematicità tattica le trovai poi, ancora più studiate in maniera rigorosa, alla luce della moderna epistemologia e delle ricerche nel campo delle scienze umane, nelle pubblicazioni di Watzlawick, Weakland e dei loro colleghi della scuola di Palo Alto.

Insomma, grazie a quel casuale e sorprendente caso di repentina guarigione, le mie concezioni si aprirono elasticamente a prospettive innovative rispetto alla formazione dei problemi umani e alla loro soluzione. La cosa che poi mi apparve chiara, studiando bene i lavori del gruppo di Palo Alto, fu una possibile concordanza tra gli studi epistemologici delle scienze naturali e quelli delle scienze psicologiche e sociali, cosa che fino ad allora era apparsa assolutamente insostenibile alla luce dei confronti tra i metodi di ricerca delle scienze fisiche e naturali e quelle delle concezioni psicoterapeutiche tradizionali.

Un altro simpatico quanto casuale episodio venne ad accadere proprio in quel periodo. Un giorno di luglio, nel mio studio, si trovava una signora affetta da disturbi da panico e agorafobia. Da alcuni anni non riusciva ad allontanarsi da casa, se non accompagnata, così come non riusciva a stare sola in casa senza essere preda del panico. Siccome era molto caldo, mi alzai e andai alla finestra per aprirla; nello spostare la tenda, il palo a cui questa era appesa, si sfilò dalla sua sede e mi cadde violentemente in testa colpendomi con la sua parte finale aguzza. Io dapprima sdrammatizzai l’episodio facendo qualche battuta sul grottesco fenomeno e mi rimisi seduto continuando il colloquio con la signora, che però vidi sbiancare; a quel punto cominciai a sentire chiaramente il sangue colarmi dalla testa.

Mi alzai, cercando di tranquillizzarla sempre con qualche battuta, andai alla toilette a guardarmi allo specchio, e mi resi conto della serietà della ferita. Cosicché rientrai nello studio e le dissi che dovevo essere accompagnato al pronto soccorso per le necessarie medicazioni. La paziente si offrì prontamente e , dimenticandosi di non aver guidato da anni a causa della sua fobia, condusse la mia auto sino all’ospedale cittadino, dove, dimenticandosi ancora una volta della sua paura, assistette imperterrita a tutta la procedura medica, comprese le disinfezioni e la sutura dei punti, svolgendo nei miei confronti un ruolo protettivo e sdrammatizzante. Tornammo poi allo studio dove il marito giunto nel frattempo per riprendere la moglie, la vide, attonito, tornare tranquillamente alla guida dell’auto.

Tuttavia fu ancora più sorpreso dal comportamento messo in atto nell’episodio precedente dalla moglie, che, alla luce degli «storici» problemi di paura, appariva non solo sorprendente, ma quasi qualcosa di miracoloso. Ma le sorprese per il marito non finirono lì. Infatti, nei giorni successivi a tale episodio, la signora cominciò ad uscire da sola, guidando l’auto tranquillamente, e riprendendo gradualmente a svolgere tante attività sino ad allora abbandonate ad effetto della paura. Furono necessarie solo poche altre sedute di graduale e progressiva guida alla esplorazione e alla esposizione a situazioni ritenute sino ad allora spaventose, per condurre la signora ad un completo superamento della sintomatologia fobica.

Come il lettore può ben capire, anche questo fortuito e curioso episodio mi fece riflettere molto e mi condusse a pensare a quanto sarebbe stato bello potere, attraverso prescrizioni deliberatamente ingiunte ai pazienti, produrre concrete esperienze simili a questa. Eventi capaci di fare esperire alla persone modalità alternative di percezione e reazione nei confronti della realtà e, pertanto, capaci di condurla dolcemente al superamento della paura.

Da quel momento in poi, i miei studi e le mie applicazioni in campo clinico si focalizzarono sullo studio sperimentale e sulla messa a punto di tali tipologie di intervento «strategico»: ossia forme brevi di trattamento costruite sulla base degli obiettivi preposti, capaci di condurre i soggetti a cambiare senza quasi rendersi conto di cambiare. Ma, per fare ciò, occorreva una decisa emancipazione dalle tradizionali concezioni della psicoterapia e attingere agli studi relativi al cambiamento, alla interazione e alla comunicazione umana. Tale studio e ricerca mi portò al contatto diretto, in veste di «apprendista», con il gruppo del MRI di Palo Alto, in particolare con Paul Watzlawick che mi mostrò, alla luce sia di esperienze cliniche concrete che di forme innovative di epistemologia, la possibilità di costruire, nell’interazione tra persone, «realtà inventate» capaci di produrre effetti concreti.

Waztlawick e Weakland furono i preziosi supervisori, rigorosi e al tempo stesso incoraggianti, del progetto di studio e messa a punto di uno specifico protocollo di terapia breve per i disordini fobico-ossessivi.

Così il lavoro di studio e ricerca clinica sulle forme gravi di paura, panico e fobia cominciò a prendere forma concreta. La scelta di occuparsi specificamente di tali problematiche cliniche fu dovuta ad alcuni fattori: a. la mia insoddisfazione per i risultati ottenuti con forme tradizionali di psicoterapia; b. il fatto che a me si presentava in quel periodo una cospicua quantità di casistica fobica, guarda caso dopo i due curiosi casi riferiti, i quali malgrado la mia dichiarata assoluta non responsabilità e merito dei loro cambiamenti, mi fecero una grandissima pubblicità; c. il modello «Brief Thrapy» del MRI, applicato ai problemi umani più disparati, ad effetto della sua tradizione di studi sistemica e familiare, appariva poco applicato a tali specifici problemi.

Allo stesso modo, gli altri modelli di terapia breve su base sistemica si presentavano come non troppo specifici per i disordini fobici, mentre, al contrario, nelle opere di Erickson era presenti molte esemplificazioni di intervento breve e strategico sulle forme gravi di fobie ed ossessioni. Tale direzione di ricerca, pertanto, appariva possedere, oltre al fascino di poter divenire «potenti guaritori» di gravi forme di sintomatologia psicologica, anche aspetti di novità e originalità che incrementarono il mio entusiasmo.

Prima di tutto, attrezzai il mio studio alla classica maniera dei ricercatori sistemici di Bateson: con telecamera a circuito chiuso e sala di osservazione. Cominciai a videoregistrare gli incontri con i pazienti fobici a cui applicavo il modello di terapia breve dell’MRI con qualche personale modifica e adattamento iniziale. Dopo di che, riosservavo l’interazione terapeutica nel suo svolgersi e nei suoi effetti, con particolare attenzione alle manovre e alla comunicazione utilizzate. In tal modo, iniziai a correggere le manovre rilevate inefficaci e fuorvianti e a ripetere ciò che appariva capace di incidere sul cambiamento dei pazienti.

Tale sperimentazione ha rappresentato il motivo conduttore del mio lavoro di ricerca-intervento sui disordini fobici. È stato infatti, proprio il successo o l’insuccesso nel provocare cambiamenti, e i conseguenti riaggiustamenti, a condurre all’evidenza il «come» certi sistemi umani disfunzionali funzionassero nella loro persistenza problematica, e il «come» potesse essere possibile risolvere, efficacemente ed efficientemente, tali problemi.

I primi tre anni di lavoro furono una continua sperimentazione di tecniche, prese a prestito da molti apporci terapeutici, o inventate di sana pianta, che potevano tornare utili. Ogni manovra terapeutica, oltre ad essere studiata, fu analizzata nella sua più efficace articolazione e modalità comunicativa.

Ben presto emerse l’utilità, non solo di specifiche «procedure» per specifici problemi da affrontare nel corso della terapia, ma anche di una specifica «processualità» del trattamento che esaltasse il potere di intervento delle manovre e che conducesse con maggiore efficacia, al raggiungimento degli obiettivi prefissati.

Dopo questi tre anni di lavoro, giunsi alla messa a punto di una prima versione di un modello di terapia breve specifico per i disturbi fobici ed ossessivi, composto da una serie di specifiche procedure terapeutiche e da una specifica processualità. In analogia col gioco degli scacchi, il processo della terapia fu articolato in stadi e fasi successive.

Ogni fase era rappresentata da obiettivi specifici da raggiungere; per questi furono studiate e messe a punto specifiche tattiche e un’altrettanto specifica modalità di comunicazione terapeutica. A tale riguardo, furono anche studiate una serie di possibili manovre per aggirare alcune prevedibili resistenze messe in atto dal paziente.

Sperimentando queste prime due forme di protocolli strategici, si è giunti alla messa a punto di un modello di intervento composto da una prefissata serie di procedure, ma al tempo stesso dotato di elasticità e adattabilità tattica alle prevedibili evoluzioni della interazione terapeutica. Ancora in linea con quello che fa il giocatore di scacchi esperto, il quale, per giungere quanto prima allo scacco matto, programma determinate mosse cercando di prevedere le contromosse dell’avversario.

Come si può ben capire, per mettere a punto un tale protocollo di trattamento, dimostratosi nell’applicazione successiva, non solo efficace, ma anche predittivo ed euristico, è stato necessario un paziente e laborioso studio empirico e sperimentale dell’usuale reazione dei soggetti fobici a determinate manovre. Così come la costruzione, talvolta di specifiche tecniche che permettessero di ottenere i prefissati obiettivi, stadio dopo stadio della terapia.

Il risultato finale potrebbe essere descritto come un qualcosa di simile a quello che nel gioco degli scacchi sono gli scacco matto in poche mosse. Tuttavia, rispetto al gioco degli scacchi, apparve ben presto chiaro di come in terapia la qualità delle relazioni interpersonali tra terapeuta-paziente/i fosse un fattore cruciale per l’esito finale.

A tal riguardo, gli insegnamenti di Erickson in merito all’utilizzo della suggestione all’interno della comunicazione terapeutica, e quelli di Watzlawick in merito all’utilizzo del paradosso, dei «doppi legami» e di altre tecniche di pragmatica della comunicazione, sono state un indispensabile elemento per la messa a punto dei piani strategici e delle specifiche tecniche terapeutiche.

Ad oggi si può ritenere realizzato l’obiettivo della messa a punto di un sistematico rigoroso modello di intervento che producesse deliberatamente, e con minori rischi, ciò che era avvenuto casualmente nei due casi riferiti inizialmente. Ossia, costruire nell’interazione terapeutica una «realtà inventata» capace di produrre effetti concreti nella quotidiana realtà dei pazienti.

Il terapeuta che esegue tali tipi di interventi risulta, infatti, come il saggio errante della seguente storiella islamica: «Alì Babà, alla sua morte, lasciò ai suoi quattro figli 39 cammelli in eredità. Il testamento prevedeva che tale eredità fosse divisa nel modo seguente: al figlio maggiore doveva andare la metà, al secondo un quarto, al terzo un ottavo, al più giovane un decimo dei cammelli. I quattro fratelli stavano discutendo animosamente, in quanto non riuscivano a mettersi d’accordo. Passava di lì un saggio errante, il quale attratto dalla disputa intervenne risolvendo in maniera quasi magica il problema dei fratelli. Questi aggiunse il suo cammello ai 39 dell’eredità e cominciò a fare le divisioni sotto lo sguardo esterrefatto dei fratelli: al maggiore assegnò 20 cammelli, al secondo ne dette 10, al terzo 5 e al più giovane 4. Dopo di che montò sul cammello restante, considerato che era il suo, e ripartì per il suo errare».

Nella soluzione del dilemma dei fratelli, il saggio errante ha aggiunto una cosa, indispensabile per la soluzione, che poi si è ripreso. Poiché una volta risolto il problema tale cosa non serviva più. Nello stesso modo, nei confronti dei pazienti fobici si aggiunge qualcosa, grazie alla interazione terapeutica, che è indispensabile per la effettiva e rapida soluzione del problema ma poi tale cosa viene ripresa, dopo il superamento del disturbo, in quanto questa cosa non serve più.

Questo tipo di intervento è solo apparentemente «magico» in quanto è frutto di una applicazione di principi di persistenza e soluzione dei problemi altamente rigorosi. Principi che, nella loro applicazione, prevedono un adattamento creativo alle circostanze affinché siano capaci di rompere gli «incantesimi» rappresentati dai complicati e autoriverberanti problemi umani. Del resto, come affermava Bateson, «il rigore da solo è la morte per paralisi, ma l’immaginazione da sola è la follia».

Giorgio Nardone
(cofondatore e direttore del Centro di Terapia Strategica)
tratto dal libro Paura, panico, fobie (1993)