Terapia come ricerca, ricerca come terapia

Dal 1985, tramite un metodo sperimentale empirico, il Centro di Terapia Strategica di Arezzo ha condotto una ricerca per lo sviluppo di modelli avanzati di terapia breve strategica orientata alla soluzione.

Il risultato più interessante è consistito nella formulazione di protocolli per il trattamento di disturbi mentali specifici – soprattutto i disturbi fobico-ossessivi e i disturbi dell’alimentazione (Nardone, Watzlawick, 1993; Nardone, Verbitz, Milanese, 1999) – con esiti di elevata efficacia ed efficienza, scientificamente riconosciuti come i più rilevanti in ambito psicoterapeutico (l’87% dei casi risolti con una durata media di sette sedute).

L’idea centrale è stata quella di sviluppare, a partire da modelli generali di terapia, protocolli specifici di trattamento per patologie particolari, ossia sequenze rigorose di manovre terapeutiche dal potere euristico e predittivo, capaci di guidare il terapeuta ricorrendo all’uso di particolari stratagemmi terapeutici, per spezzare la specifica rigidità patologica del disturbo o del problema presentato.

Seguendo questo primo cambiamento significativo, i protocolli sono stati progettati in modo da guidare i pazienti a riorganizzare il proprio sistema percettivo-reattivo verso un equilibrio più funzionale. L’obiettivo di questa ricerca lunga e laboriosa, applicata a centinaia di casi lungo un periodo di oltre dieci anni, era quello di identificare le modalità più adeguate per risolvere ognuno dei problemi specifici studiati.

Tutto ciò ha condotto pure a nuove assunzioni sulla struttura e le procedure di problem solving e le tecniche legate alla relazione terapeutica e il linguaggio. Questi protocolli sono stati sviluppati includendo tecniche specifiche sulla strategia, il linguaggio e la relazione terapeutica per ciascun disturbo o problema studiato.

Questi protocolli sono rigorosi ma non rigidi, poiché sono adattabili alle risposte o agli effetti ottenuti con gli interventi introdotti – proprio come in una partita a scacchi dove, dopo la mossa d’apertura, le mosse successive dipendono dal gioco dell’avversario.

In una partita a scacchi, se il giocatore riesce a trovare mosse che svelano la strategia dell’avversario, allora è nella condizione di tentare una sequenza formalizzata che condurrà allo scacco matto.

Lo stesso accade nella terapia: se un intervento riesce a svelare la modalità o la persistenza di un disturbo specifico, il terapeuta può elaborare un protocollo di trattamento specifico che condurrà infine alla soluzione del problema presentato.

Nella psicoterapia breve strategica, la valutazione dell’esito non viene formulata al termine della terapia, ma a ogni fase del processo terapeutico. Come in matematica, cerchiamo tutte le risposte possibili a ciascuna manovra, per poi verificarle tramite procedure sperimentali empiriche. Tale metodologia permette di restringere le risposte possibili (a un massimo di due o tre per ogni intervento), consentendoci di predisporre la mossa successiva per ciascuna risposta possibile.

Così procediamo ottenendo una valutazione degli effetti e del potere predittivo per ogni singola manovra, e non solo per il processo terapeutico complessivo.

Il processo sistematico di ricerca applicato in varie forme di disturbi psicologici si è rivelato un importante strumento di ricerca. Infatti i dati raccolti durante la nostra ricerca ci hanno permesso di elaborare un modello epistemologico e operativo della formazione e della persistenza delle patologie oggetto di studio. Questo ci ha condotto a un ulteriore miglioramento delle strategie di soluzione, in una sorta di evoluzione a spirale alimentata dall’interazione fra gli interventi empirici e le riflessioni epistemologiche, portando alla costruzione di strategie specifiche e innovative (Nardone, Watzlawick, 2004).

La ricerca applicata al nostro lavoro clinico (Nardone, Watzlawick, 2000; Nardone, 1993, 1995a; Nardone, Milanese, Verbitz, 1999) ci ha consentito di identificare una serie di modelli specifici di interazione rigida fra il soggetto e la realtà. Questi modelli hanno condotto all’insorgenza di tipologie specifiche di disturbi psicologici, che vengono mantenuti dalla reiterazione di tentate soluzioni disfunzionali.

Questo conduce alla formazione di ciò che chiamiamo «sistema di percezioni e reazioni» patogenico[1], ossia un’ostinata perseveranza nel ricorrere a strategie che si presumono efficaci e che hanno funzionato per problemi simili in passato, ma che ora non fanno che mantenere il problema (Nardone, Watzlawick, 1990).

Quindi il modello evoluto dell’approccio strategico va oltre le classificazioni nosografiche della psichiatria e della psicologia clinica adottando un modello di classificazione dei problemi in cui il costrutto «sistema percettivo-reattivo» sostituisce le tradizionali categorie della patologia mentale.

Tutto ciò va contro le tendenze attuali di molti terapeuti che inizialmente avevano rifiutato le tradizionali classificazioni nosografiche, ma che oggi sembrano volerne recuperare l’uso. Dal nostro punto di vista, la classificazione è solo un altro tentativo di forzare i fatti e inquadrare i pazienti nella propria teoria di riferimento, senza alcun concreto valore operativo.

Alla luce di queste assunzioni epistemologiche, ci sembra essenziale formulare quella che chiamiamo diagnosi «operativa» (o «diagnosi-intervento») nella definizione di un problema, anziché una diagnosi meramente «descrittiva». Le prospettive descrittive come quelle del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) e gran parte dei manuali diagnostici propongono un concetto statico del problema, una sorta di «fotografia» che elenca tutte le caratteristiche essenziali di un disturbo. D’altra parte, questa classificazione non fornisce alcuna indicazione operativa sul modo in cui il problema funziona o sulla sua soluzione.

Per descrizione operativa intendiamo un tipo di descrizione cibernetico-costruttivista della modalità di persistenza del problema, ossia come il problema si autoalimenti attraverso una complessa rete di retroazioni percettive e reattive tra il soggetto e la realtà personale e interpersonale (Nardone, Watzlawick, 1990).

Sulla base di tali premesse, a nostro avviso l’unico modo per conoscere una realtà è intervenire su di essa, poiché l’unica variabile epistemologica che possiamo controllare è la nostra strategia, ossia le nostre «tentate soluzioni». Se e quando una strategia funziona, ci permette di comprendere come il problema si è mantenuto. Giungiamo a comprendere un problema introducendo un cambiamento: come suggerisce il titolo di questo libro, cambiare per conoscere.

Ciò è in accordo con le nozioni di Lewin (1951) di stasi e cambiamento. Lewin sosteneva che per comprendere come funziona un processo è necessario produrre un cambiamento, osservandone gli effetti e le nuove dinamiche. Sulla base di questa assunzione, giungiamo a comprendere una realtà operando su di essa, adattando gradualmente i nostri interventi e adeguandoli ai nuovi elementi che emergono.

Il modello avanzato di terapia è il risultato finale di questo processo empirico sperimentale, ricorrendo a modelli di logica matematica, che può essere continuamente controllato e verificato, e che inoltre, grazie alla sua formalizzazione, replicato e insegnato.

Infine, un modello di questo tipo non solo è altamente efficace ed efficiente, ma anche predittivo.

Quest’ultima caratteristica, ci ha permesso di trasformare una pratica «artistica» in una tecnologia avanzata, senza perderne l’aspetto creativo, necessario per il suo processo di continua innovazione. Tutto ciò avviene nel massimo rispetto del rigore scientifico.

Ovviamente, qualunque intervento deve tenere conto del singolo paziente, per il quale dovrebbe essere costruito su misura.

Come sosteneva Erickson, ogni individuo possiede caratteristiche uniche e irripetibili, fra cui le interazioni con se stesso, gli altri e il mondo. Perciò ogni caso rappresenta sempre qualcosa di originale. Di conseguenza, ogni interazione umana, inclusa quella terapeutica, è unica e irripetibile, e il terapeuta deve adattare la propria logica e il proprio linguaggio a quelli del paziente.

Solo se il terapeuta riesce a comprendere la logica sottostante e a utilizzare il «linguaggio del paziente» può procedere a indagare a fondo e «con successo» il problema presentato e le sue specifiche modalità di persistenza. Una volta chiarite le modalità di persistenza del problema, il terapeuta sarà nella condizione di utilizzare la logica di problem solving che sembra più adeguata.

Il terapeuta può ora elaborare ciascuna manovra, adattandola alla logica e al linguaggio del paziente. In questo modo, l’intervento terapeutico può mantenere la propria capacità di adattarsi alle peculiarità e alla situazione di ciascun paziente, senza tuttavia perdere di vista il rigore strutturale dell’intervento.

La strategia viene adattata e plasmata sulla struttura del problema e sulla sua persistenza, mentre la relazione terapeutica e il linguaggio utilizzato devono essere costruiti su misura per ciascun paziente.

Pertanto, anche quando adottiamo un protocollo di trattamento specifico, come ad esempio per i disturbi fobico-ossessivi o quelli dell’alimentazione, ogni manovra è differente pur rimanendo la medesima, poiché ogni intervento subisce modifiche nei suoi aspetti comunicativi e relazionali, mantenendo tuttavia la stessa procedura strategica di problem solving. In questo senso puntiamo al rigore e non alla rigidità.

Giorgio Nardone
(cofondatore e direttore del Centro di Terapia Strategica)
tratto dal libro Cambiare per conoscere

[1] Per sistema percettivo-reattivo intendiamo le modalità ridondanti di percezione e reazione dell’individuo nei confronti della realtà. Queste modalità sono espresse nel funzionamento delle tre tipologie fondamentali e indipendenti di relazione: fra Sé e Sé, Sé e gli altri, e fra Sé e il mondo (Nardone, 1991).